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2) Parte 2. Se manca l’osso in cui inserire gli impianti. Grande Rialzo del pavimento del seno mascellare.

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L’implantologia è una branca della chirurgia orale al servizio dell’odontoiatra Protesista. Deve pertanto da questi essere proposta ed eseguita quando altre soluzioni protesiche valide non siano gradite al paziente.
La possibilità di ricorrere a soluzioni Protesiche fisse ancorate su impianti deve essere validata da un attento studio clinico preimplantologico di ordine medico-chirurgico generale, e clinico radiologico (di ordine locale).
Grazie all’implantologia si è in grado oggi di risolvere le più disparate situazioni di edentulia (mancanza di elementi dentari), con soluzioni Protesiche fisse, o se removibili, confortevolmente ritentive.

Parte 2. Se manca l’osso in cui inserire gli impianti.

Come vedremo, nei casi segnalati in rosso nei capitoli successivi, si può procedere sia nella mandibola che nel mascellare superiore, alla ricostruzione di quantità di osso utili in larghezza e in altezza, all’inserimento di un impianto mediante:

– l’innesto di un biomateriale particolato eterologo (un esempio è il Bioss ovvero osso di bovino liofilizzato) , oppure sintetico, eventualmente integrato con particolato di osso del paziente, eventualmente con l’aggiunta di Concentrato piastrinico, proteggendo l’innesto con una membrana collagenica, oppure meno frequentemente con

– con l’innesto di un blocchetto di osso prelevato dall’angolo della mandibola, che viene poi avvitato dove utile, oppure nel mascellare superiore con

– il Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare, un intervento di grande affidabilità, se correttamente eseguito, che consiste nell’ aumentare la quantità di osso nel mascellare superiore, al di sopra del pavimento del seno mascellare, onde ottenere la altezza ossea giusta in verticale e in spessore, per potere poi inserire un impianto.
Nei casi più estremi (situazione D1), situazione assolutamente rarissima, in casi di grandi ricostruzioni per gravissimi difetti ossei, si può procedere con prelievi di blocchi di osso dalla cresta iliaca (fianco) del paziente, che vengono poi avvitati sulla sede necessaria, ma siamo fuori dal settore di nostra competenza, essendo queste tecniche da affidare ad espertissimi chirurghi maxillo faciali, in ambito ospedaliero.

Cosa è il Grande Rialzo del Pavimento del Seno mascellare (GRPSM)?

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Radiografia 1, sopra rilevata nel mascellare superiore sinistro del paziente.

Esemplificazione delle tre differenti situazioni di altezza ossea possibili (lo spessore sarà valutabile solo con la TC (Cone Beam). Nella Rx rilevata nel Quadrante II, cioè in alto a sinistra del paziente (vedi capitolo Denti), si vede partendo da sinistra: – l’ultimo dente del paziente il canino 2.3. – una zona verde, con osso sufficiente dove sono stati messi due impianti: uno in sede 2.4 lungo 13 millimetri e uno in sede 2.5 di lunghezza 10 millimetri, poi – una zona gialla, con osso relativamente sufficiente in cui si sarebbe potuto inserire un impianto corto di 7 millimetri con tecniche particolari (Piccolo rialzo), e poi – una zona rossa in cui l’osso appare spesso solo 1 millimetro, nella quale non si può inserire impianti, pena lo sfondamento nel seno mascellare (spazio vuoto in comunicazione con le fosse nasali, per cercare di spiegare semplificando, dietro lo zigomo ovvero sotto l’occhio). – si intravede all’estrema destra un impianto inserito dietro al Seno mascellare, (in questo caso il paziente non ha voluto fare un GRPSM, nella zona rossa, ed ha preferito effettuare un impianto al dietro, nel tuber, by passandolo ).

Quando la altezza dell’osso è insufficiente (situazione rossa), si interviene con un intervento, da effettuarsi in anestesia locale in un ambulatorio odontoiatrico attrezzato, denominato

Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare, volto all’aumento della altezza dell’osso fino al almeno 10 millimetri, mediante rigenerazione di nuovo osso al di sopra dello scarso osso nativo del paziente.
Questo intervento può essere eseguito in 1 o in 2 fasi.

Intervento di Grande rialzo del pavimento del seno mascellare, in 2 fasi (la prima della ricostruzione ossea, la seconda dell’inserimento degli impianti nell’osso ricostruito).
L’intervento in 2 fasi, vedi immagine sotto, è indicato quando l’osso è veramente bassissimo (0-4 millimetri), insufficiente quindi per dare stabilità iniziale ad un impianto che venga inserito nel mascellare superiore.

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Schema 2.

A sinistra.

In questo disegno schematico sezionale, tipo le sezioni della TC/Cone Beam, si vede come al di sopra della esigua altezza ossea, 2 millimetri in questo caso, c’è uno spazio vuoto pieno di aria in comunicazione con le fosse nasali, chiamato Seno mascellare rivestito da una membrana mucosa denominata “di Schneider”. Volendo inserire un impianto di 10 o 13 millimetri di lunghezza per esempio, questi non avrebbe nessuna stabilità in quanto non avrebbe osso sufficiente in cui inserirsi, venendo a sfondare i 2 millimetri di osso basale. Occorre quindi un intervento di ricostruzione ossea, il Grande rialzo del pavimento del seno mascellare in 2 fasi.
Al centro.

Prima fase dell’Intervento. Facendo un piccolo sportello di osso lateralmente al mascellare, spostandolo delicatamente in alto, oppure rimuovendolo, spostando delicatamente la membrana per non lederla, si può creare uno spazio al di sopra dell’altezza ossea originariamente insufficiente , 2 millimetri in questo caso. In questo nuovo spazio che avremo creato, corrispondente alla quantità di osso che vogliamo ricostruire, innestando un Biomateriale (particolato di osso bovino, oppure particolato di osso del paziente, oppure un altro biomateriale sintetico) il tutto eventualmente integrato con Concentrato piastrinico, si potrà nel giro di 6/9 mesi rigenerare l’osso che difettava.

A destra.

Seconda fase dell’Intervento. Dopo 6/9 mesi viene inserito l’impianto di 10/13 millimetri in osso, per 2 millimetri nativo e per 11 millimetri rigenerato e dopo altri due mesi viene applicata una corona in ceramica.

Intervento del Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare in 1 fase.

Nel caso che sia presente un quantitativo di osso attorno ai 4 / 5 millimetri, in grado di dare un minimo di stabilità iniziale all’impianto, si esegue questo intervento in 1 sola fase. In un unico intervento si effettua cioè sia l’inserimento dell’impianto nei 4/5 millimetri di osso nativo del paziente sia l’ innesto nella parte alta (che consolidandosi, darà dopo pochi mesi l’ulteriore supporto necessario ad un impianto lungo 10/13 millimetri).

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Schema 3

A sinistra.

In questo disegno schematico sezionale tipo le sezioni della TC si vede come al di sopra della altezza ossea, 5 millimetri circa in questo caso, c’è uno spazio vuoto pieno di aria in comunicazione con le fosse nasali, chiamato Seno mascellare rivestito da una membrana/ mucosa chiamata “di Schneider”.

Al centro.

Descrizione dell’Intervento in una fase. Facendo un piccolo sportello di osso lateralmente al mascellare, spostandolo delicatamente in alto, e spostando delicatamente la membrana per non lederla, si può creare uno spazio al di sopra dell’altezza ossea originalmente relativamente insufficiente. In questo nuovo spazio corrispondente alla quantità di osso che vogliamo ricostruire, dopo avere inserito l’impianto che vi sfonderà all’interno, innesteremo il Biomateriale ché potrà nel giro di pochi mesi completare la rigenerazione della porzione di osso che difettava (diciamo altri 8 millimetri).

A destra.

Dopo 2/3 mesi viene semplicemente applicata una corona in ceramica, senza la necessità di un secondo intervento chirurgico.
Se correttamente eseguito, e se la situazione anatomica, studiata con una TC è favorevole, l’intervento del GRPSM è di grande affidabilità, e consente successivamente di inserire impianti per una Protesi fissa implantare. Il folder cartaceo distribuito allo studio, elenca anche le possibili complicanze di questo intervento.
Vedi i casi esemplificativi di Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare nei prossimi capitoli (i casi sono segnati in rosso).

Due casi per dare un esempio.
Primo caso: GRPSM in 2 fasi.

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Foto sopra. La Radiografia Panoramica Digitale, evidenzia che il paziente, oltre a mancare di due molari in basso a sinistra, deve sostituire i denti posteriori in alto a sinistra, i molari. In questa sede non è possibile inserire impianti, perché l‘altezza dell’osso dietro all’ultimo dente è insufficiente. Il GRPSM si rende pertanto necessario, naturalmente previo studio con TC/Cone Beam, in quanto la radiografia dà una idea delle dimensioni mesio distali (cioè di quanti impianti potremo mettere uno accanto all’altro), bidimensionale, ma non ci dice precisamente come è la cavità (seno mascellare) in cui dovremo operare e di quanti millimetri è la effettiva altezza ossea che si dovrà integrare.

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Foto sopra a sinistra. La prima fase dell’intervento di GRPSM è stata eseguita. Nella radiografia digitale endoorale si vede il materiale innestato (in bianco), che una volta riassorbito e sostituito da osso naturale, sommandosi all’osso originale darà una altezza ossea complessiva sufficiente per l’inserimento degli impianti.
Foto sopra a destra. 10 settimane dopo la prima fase, viene eseguita la seconda fase dell’intervento di GRPSM, la inserzione cioè degli impianti, che si vedono in questa RX al momento della loro inserzione nel nuovo osso rigenerato.

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Foto sopra a sinistra. Dopo 14 anni dalla consegna della Protesi fissa sugli impianti inseriti nel tessuto osseo rigenerato, due denti in ceramica su metallo, sostenuti dai due impianti, sono funzionanti.
Foto sopra a destra. Dopo 14 anni dalla consegna della Protesi fissa sugli impianti inseriti nel tessuto osseo rigenerato, in bianco nella radiografia di controllo, due denti in ceramica su metallo, sostenuti dai due impianti, sono funzionanti.

Secondo caso: GRPSM in 1 fase.

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Foto sopra a sinistra. In questo paziente, in alto a sinistra si devono inserire impianti per potere poi applicare denti in metallo ceramica, fissi.

Foto sopra a destra. La radiografia endoorale, fa vedere che la altezza dell’osso è sufficiente per la inserzione di impianti, (circa 4 millimetri nella TC eseguita successivamente per lo studio del caso), ma che va comunque integrata effettuando un GRPSM in contemporanea.

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Foto sopra. La radiografia endoorale eseguita alla fine dell’intervento, evidenzia che contemporaneamente alla inserzione degli impianti (13 millimetri circa), è stata effettuata la ricostruzione di circa 10 millimetri di tessuto osseo soprastante.

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Foto sopra a sinistra. La Protesi fissa dei 3 denti in metallo ceramica sta funzionando e ad un controllo a 12 anni. Anche gli altri denti del paziente sono stati Protesizzati in metallo ceramica. Foto sopra a destra. La radiografia endoorale evidenzia la Protesi cementata sui monconi Protesici avvitati sugli impianti, dopo circa 12 anni di funzione.

E se un paziente non vuole (per motivi di salute, economici, personali) effettuare l’intervento di Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare?
Esistono talora due possibilità di bypassare il seno :
1) mettendo un impianto obliquo al didietro del seno mascellare oppure

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Foto sopra. Un impianto è stato inserito dietro al seno mascellare (in posizione più o meno del dente del giudizio)

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Foto sopra. Il ponte ad un controllo 16 anni dopo.
2) mettendo un impianto obliquo al davanti del seno mascellare.

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Foto sopra. Dietro al canino di destra c’è pochissimo osso, due impianti per due denti.

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Foto sopra. Mettendo però un impianto che esce obliquo, si guadagna un dente, per cui con due impianti si mettono tre denti dietro al canino.