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3) Parte 3. Per sapere se c’è osso sufficiente (Radiografie endorali, Radiografie panoramiche, Indagine 3D, TC, Cone Beam)

L’implantologia è una branca della chirurgia orale al servizio dell’odontoiatra Protesista. Deve pertanto da questi essere proposta ed eseguita quando altre soluzioni protesiche valide non siano gradite al paziente.
La possibilità di ricorrere a soluzioni Protesiche fisse ancorate su impianti deve essere validata da un attento studio clinico preimplantologico di ordine medico-chirurgico generale, e clinico radiologico (di ordine locale).
Grazie all’implantologia si è in grado oggi di risolvere le più disparate situazioni di edentulia (mancanza di elementi dentari), con soluzioni Protesiche fisse, o se removibili, confortevolmente ritentive.

Parte 3 Per sapere se c’è osso sufficiente: radiografie endorali digitali di routine, radiografie panoramiche di routine, indagine 3D: TAC/Cone Beam.

Cosa è una indagine radiologica TC /Cone Beam?
La TC, Tomografia Computerizzata, (in passato chiamata TAC), oggi Cone Beam è lo strumento che dà all’odontoiatra una visione a tre dimensioni, differentemente dalle radiografie endoorali e panoramiche, che danno una visione a due dimensioni (alto/basso e destra/sinistra), ma non la terza dimensione, cioè lo spessore dell’osso. In altre parole è come se, per avere la terza dimensione, dello spessore appunto, avessimo una radiografia che taglia a fette, perpendicolarmente, l’osso che vogliamo studiare. La tecnica in auge negli ultimi anni è la Cone Beam, caratterizzata dalla minore dose di radiazioni somministrate al paziente.
Esistono tre situazioni in cui la TC/Cone Beam è particolarmente utile:

1) Il Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare (GRPSM), per vedere quanto osso troviamo in altezza sotto al Seno Mascellare, e quanto in spessore (abbiamo visto due casi esemplificativi alla fine della Parte 2).

2) La inserzione di impianti nei distretti posteriori della mandibola, distretto nel quale si verifica il rischio di lesione del nervo alveolare inferiore, e di danneggiamento di strutture vascolari.

3) Nella estrazione dei denti del giudizio in inclusione profonda nell’osso mandibolare, spesso vicini al nervo alveolare inferiore, la cui lesione accidentale nel corso di tali estrazioni è possibile, oppure di cisti odontogene.

2) Caso di inserzione di impianti nella mandibola posteriore sinistra.

In questo caso, il paziente molto apprensivo è stato tranquillizzato da questa indagine TC/Cone Beam, non del tutto indispensabile, data la evidenza del percorso del nervo rivelata dalla semplice panoramica ma comunque utile.

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Foto sopra. La situazione ossea nel settore posteriore sinistro, è già abbastanza chiara con la semplice radiografia panoramica, e indica uno spazio sufficiente per la inserzione degli impianti. Si vedono due tubetti cilindrici aventi funzione di “repere” (punto indicante la sede), che vengono inseriti in una “mascherina” (o dima, o stent) radiografica prima e chirurgica poi. Nella fase radiografica, il repere serve, in quando le sezioni parassiali sono numerate ma non si può sapere la loro corrispondenza in bocca, e allora vedendo il chirurgo la sezione parassiale corrispondente ad un dato repere nella TC/Cone Beam, potrà, ritrovandolo mediante la “mascherina” in bocca nella fase chirurgica, essere sicuro del tipo di osso sottostante quel punto preciso per potere sapere se l’osso è idoneo o meno alla chirurgia.

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Foto sopra. Nelle sezioni parassiali (fette perpendicolari alla mandibola) della TC/Cone Beam il radiologo disegna il decorso del nervo (disegnato in arancione), nel settore posteriore sinistro della mandibola. Si può misurare al millimetro la quantità di osso presente, per evitare di ledere con le frese il nervo alveolare nel corso della trapanazione per la inserzione dell’impianto. Nella parassiale 116 si vede uno dei reperi inseriti nella “mascherina” che il paziente indossava al momento della effettuazione della TC.

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Foto sopra. Gli impianti sono stati inseriti, con tutta sicurezza del paziente.

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Foto sopra. Le protesi cementate sugli impianti, stanno funzionando dopo 13 anni.

3) Caso di estrazione di dente del giudizio, con sospetto di contiguità con il nervo alveolare inferiore.

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Foto sopra. Il paziente deve estrarre tutti i denti del giudizio; per quanto riguarda i denti inferiori, si nota la vicinanza col nervo alveolare inferiore, e si richiede una TC/Cone Beam per studiare bene il caso ed evitare eventuali lesioni al nervo.

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Foto sopra. La visione Panoramica simile della TC/Cone Beam evidenzia la vicinanza del nervo alveolare inferiore (segnato in rosso), all’apice del dente 4.8 (dente del giudizio inferiore di destra).

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Foto sopra. Le visioni Parassiali della TC/Cone Beam evidenziano la vicinanza alle radici del dente del giudizio inferiore destro al nervo alveolare inferiore ( segnato in rosso), per cui occorrerà accortezza all’operatore, per non schiacciarlo, o reciderlo. La sezione 123, corrisponde al centro del dente del giudizio. Nella sezione 125 il nervo alveolare inferiore sembra passare tra le radici.

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Foto sopra. La visione Panoramica simile della TC/Cone Beam evidenzia la vicinanza del nervo alveolare inferiore segnato in rosso, all’apice del dente 3.8 (del giudizio inferiore sinistro).

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Foto sopra. Le visioni Parassiali della TC/Cone Beam evidenziano la vicinanza del nervo alle radici del dente, per cui occorrerà accortezza all’operatore, per non schiacciarlo, o reciderlo. Il nervo alveolare inferiore, disegnato dal radiologo in rosso, si presenta contiguo alla radice del dente del giudizio, e pertanto il chirurgo saprà come comportarsi, in pratica in quale zona agire con particolare prudenza, onde evitare di recidere il nervo.

4) Caso di rimozione di cisti odontogena, e di estrazione del relativo dente del giudizio chiaramente contiguo con il nervo alveolare inferiore.

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Foto sopra. In questa radiografia panoramica, si evidenzia la presenza di una cisti odontogena, in corrispondenza del dente del giudizio inferiore destro incluso nella cisti “sdraiato” sopra al nervo alveolare inferiore. La indagine TC/Cone Beam è utile per evitare lesioni al nervo nel corso della futura estrazione.

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Foto sopra. La indagine TC/Cone Beam evidenzia i rapporti fra cisti, dente del giudizio e nervo alveolare inferiore (disegnato dal radiologo in arancione) sarà utile al chirurgo.

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Foto sopra. La radiografia panoramica di controllo, due anni dopo, evidenzia la guarigione ossea, e il paziente non ha subito lesioni al nervo alveolare inferiore.