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7) Protesi fisse su impianti per la sostituzione di molti denti superiori e di tutti i denti inferiori

Caso1.

Alla paziente, anni 65, era stata proposta una dentiera completa cioè sia alla arcata superiore che alla arcata inferiore.

Si è provveduto invece con una soluzione protesica fissa.

Arcata superiore: Protesi fissa con denti in ceramica, ancorata ai denti recuperabili, e agli impianti che sostituiscono i denti assenti, previa ricostruzione ossea con Grande Rialzo del pavimento del seno mascellare bilaterale, cioè sia a destra che a sinistra. Arcata inferiore. Protesi fissa ancorata su 6 impianti, tipo Toronto, con denti in ceramica.

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Foto sopra a sinistra. Radiografia panoramica:

nella arcata superiore rimangono 5 denti, e nei settori posteriori le esigue altezze ossee non consentono di inserire impianti, nella arcata inferiore esiste osso sufficiente per applicare 6 impianti e una struttura protesica fissa provvisoria con carico immediato. Le strutture bianche visibili nella panoramica, sono date da denti radioopachi, simulanti i denti sia superiori e inferiori, incorporati in una mascherina radiografica/ chirurgica (una specie di dentiera di plastica, vedi a Parte 2, Parte 3, per potere effettuare le indagini radiografiche (sia la TC/Cone Beam che la radiografia Panoramica) al fine di potere studiare gli spessori ossei del caso, e poi guidare la fresa durante la fase chirurgica onde potere correttamente inserire gli impianti. Foto sopra a destra: nella arcata superiore permangono solo 5 denti, che si intende mantenere, mentre la arcata inferiore è completamente edentula.

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Foto sopra a sinistra. La paziente ha ricevuto nella arcata superiore una Protesi provvisoria fissa, ancorata ai 5 denti naturali (per avere una estetica provvisoria nel periodo necessario per la ricostruzione ossea dei settori posteriori, e la successiva inserzione degli impianti e la loro osteointegrazione, 9 mesi in tutto). Nella arcata inferiore è stata consegnata una normale Protesi totale, che resterà in bocca una settimana.

Foto sopra a destra. Dopo due settimane dall’intervento di inserzione dei 6 impianti inferiori, e di Grande Rialzo del pavimento del Seno Mascellare di destra e di sinistra per ricostruire l’osso nella mascella posteriore, questo è l’aspetto della paziente, con forte divaricazione delle labbra. Nel corso dell’intervento era stato fatto il collegamento immediato, intraoperatorio della Protesi totale inferiore, opportunamente modificata con numero di denti ridotto a 10 per non sforzare troppo gli impianti. La paziente ha pertanto immediatamente tutte strutture protesiche fisse, se pur provvisorie.

E’ questa una classica applicazione del “carico immediato” (cioè nella stessa seduta sono stati inseriti gli impianti ed applicata la Protesi provvisoria), nella unica zona considerata attualmente di massima affidabilità (in rapporto alla qualità ossea) per tale scopo, e cioè nella mandibola anteriore.

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Foto sopra a sinistra. Lavoro in corso di approntamento. Dopo nove mesi dalla ricostruzione ossea superiore (GRPSM sia a destra che sinistra,) e tre mesi dopo la inserzione nell’osso rigenerato, sono pronti anche gli impianti superiori, sia a destra che a sinistra. Il rilievo delle impronte per la Protesizzazione definitiva della arcata inferiore era già stato effettuato e si vede la prova della struttura di titanio che supporterà i 12 denti in ceramica. La Protesi provvisoria fissa superiore, dopo 10 mesi di permanenza in bocca comincia a scurirsi.

Foto sopra a destra. Dopo 12 mesi, viene consegnato il lavoro definitivo, una Protesi fissa in metallo ceramica su denti e su impianti nella arcata superiore, e una Protesi Toronto (cioè con due denti in estensione distale per parte) con denti in metallo ceramica nella arcata inferiore. Si intravede, in zona assolutamente non visibile, 1 millimetro della struttura metallica, lucidato di modo da trattenere meno Placca batterica possibile. Si notano gli spazi ridotti tra gli impianti, indispensabili per passare lo scovolino per la effettuazione di una corretta Igiene Orale Quotidiana Interimplantare, e gli spazi ridotti ma presenti nelle zone superiori interdentali. Come spesso accade in questi casi di grande distruzione ossea mandibolare, per evitare di montare denti inestetici perché lunghissimi, la parte eccedente la corretta lunghezza di un incisivo inferiore 9/10 mm, la restante quota di dimensione verticale che compensa il tessuto osseo andato distrutto ( in questo caso altri 9 mm) viene simulato mediante ceramica rosa. Inestetici sarebbero sati denti lunghi 18 mm!

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Foto sopra. Il sorriso della paziente, dopo.

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Foto 8. Radiografia panoramica di controllo dopo 4 anni.

Nella arcata superiore, a destra si vedono tre denti in metallo ceramica applicati sui 3 impianti inseriti nell’osso ricostruito con il primo Grande Rialzo del Pavimento del Seno Mascellare (GRPSM) di destra, e così in alto a sinistra si vedono quattro denti in metallo ceramica applicati su 2 impianti inseriti in osso ricostruito e 1 impianto inserito in osso nativo. Nel settore anteriore si vedono i 5 denti residui della paziente Protesizzati e integrati da 1 impianto.

Nella arcata inferiore si vede la Protesi fissa Toronto definitiva, di dodici denti in ceramica su metallo, avvitata sui 6 impianti inseriti nel primo intervento.

Caso 2.

Il paziente, anni 69, nella arcata superiore poteva conservare solo 7 denti anteriori e aveva tessuto osseo sufficiente nei distretti posteriori per inserire impianti; nella arcata inferiore tutti i denti andavano estratti, e il paziente non intendeva assolutamente ricevere una Protesi totale inferiore (una dentiera).

Pertanto si è provveduto con una soluzione classica per questi casi:

Arcata superiore: Protesi fissa in metallo- ceramica, ancorata ai denti recuperabili, e agli impianti che sostituiscono i denti assenti dei settori posteriori.
Arcata inferiore Protesi fissa ancorata su 6 impianti, tipo Toronto, con denti in ceramica, con carico immediato postestrattivo, (cioè nella stessa seduta sono stati estratti i denti, inseriti gli impianti ed applicata la Protesi provvisoria).

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Foto sopra a sinistra. Il paziente ha già ricevuto la Protesi fissa definitiva alla arcata superiore sui denti residui e sugli impianti. Alla arcata inferiore i denti residui hanno lesioni parodontali che hanno completamente distrutto il supporto osseo, e pertanto andranno tutti estratti, lasciando però osso sufficiente per l’inserzione di 6 impianti. Al mattino alle 09.00 vengono pertanto eseguite le estrazioni dei6 denti inferiori ed inseriti gli impianti nell’osso residuo.

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Foto sopra a sinistra. Alle 12.00 circa, il paziente riceve una Protesi fissa in resina ancorata agli impianti.

Foto sopra a destra. La radiografia Panoramica rilevata la settimana successiva; si vedono i 6 impianti e i 6 elementi Protesici provvisori metallici che sono inglobati nella Protesi provvisoria fissa.

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Foto sopra a sinistra. Dopo 5 mesi, il paziente riceve alla arcata inferiore una Protesi fissa tipo Toronto, con denti in ceramica su metallo, ancorata ai 6 impianti. Si intravede, in zona assolutamente non visibile, 1 millimetro della struttura metallica, lucidato di modo da trattenere meno Placca batterica possibile, e gli spazi tra gli impianti in cui passare lo scovolino. Si nota l’entità della zona in ceramica rosa simulante l’osso distrutto, necessaria onde consentire di montare denti di lunghezza estetica e non troppo lunghi e quindi inestetici.

Foto sopra a destra. Si nota come la Protesi inferiore, porti denti montati un po’ a sbalzo anteriormente. Se il divario fosse superiore occorrerebbe ricorrere alla soluzione tipo C1 (cioè alla Overdenture impianto sostenuta) vedi al capitolo 11, in quanto si creerebbe uno scalino eccessivo nella zona inferiore, ricettacolo di cibo, e non si verrebbe ad ottenere un sufficiente sostegno per il labbro.

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Foto sopra. Nella radiografia panoramica rilevata dopo 24 mesi, si vedono i 6 impianti e la Protesi definitiva fissa avvitata su di essi.

Caso 3.

Il paziente anni 67. non riesce a masticare presenta dolore in vari distretti, estetica insoddisfacente

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Foto sopra. In questo caso il paziente, nella arcata superiore poteva conservare solo i denti anteriori e non aveva tessuto osseo sufficiente nei distretti posteriori per inserire impianti, per cui si è provveduto a ricostruire l’osso con Grande rialzo del pavimento del seno mascellare. Nella arcata inferiore tutti i denti andavano rimossi, a causa delle distruzione ossea provocata dalla malattia parodontale, e il paziente non intendeva assolutamente ricevere una Protesi totale inferiore (una dentiera) come gli era stato proposto.

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Fig sopra. Panoramica effettuata dopo l’intervento, si notano i 6 impianti, gli alveoli vuoti delle estrazioni e la ricostruzione ossea GRPSM in alto a destra (sinistra guardando).

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Fig. sopra. Due settimane dopo la seduta della rimozione dei denti e della inserzione di 6 impianti, e della ricostruzione dell’osso con GRPSM di destra, effettuati in una singola seduta, con una unica semplice anestesia locale, la protesi provvisoria inferiore consegnata al paziente nello stesso giorno della estrazione dei denti, risulta distante dai tessuti gengivali onde consentire una adeguata igiene per una buona guarigione dei tessuti .

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Foto sopra. Aspetto della mandibola dove erano stati inseriti i 6 impianti al momento della consegna della protesi definitiva, 3 mesi dopo.

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Foto sopra. Nella mandibola, sui 6 impianti è stata collocata una protesi Toronto che consta di una barra di titanio, non visibile, supportante 12 denti in ceramica /zirconio. Data la entità della distruzione ossea dovuta alla malattia parodontale, la differenza di spazio tra una corretta dimensione verticale dei denti di protesi e la base ossea/gengivale è stata colmata con ceramica rosa a simulare il tessuto osseo/gengivale perduto.

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Fig. sopra. Nella radiografia panoramica digitale si vedono: nella mandibola 6 impianti sui quali insiste una protesi Toronto che consta di una barra di titanio, supportante 12 denti in ceramica /zirconio. Nella arcata superiore a destra (sinistra per chi guarda), due impianti inseriti in osso ricostruito con GRPSM supportano due corone in ceramica, e a sinistra l’intervento verrà eseguito in futuro.

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Foto sopra. Nel sorriso del paziente, l’aspetto naturale dei denti in ceramica, ben si sposa con i denti naturali residui del paziente nella arcata superiore.