ESTETICA

D SOLUZIONI ESTETICHE REALIZZATE DIRETTAMENTE SUL  DENTE (COMPOSITI, SBIANCAMENTI)
 

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Il tema Estetica viene trattato nei seguenti 8 Files.
1)Introduzione all'Estetica in Odontoiatria.
2)Nozioni cliniche di estetica del sorriso, utili al paziente (in questo File).
3)Analisi del sorriso del paziente e proposta delle migliorie possibili.
4)Manufatti estetici realizzati dall'odontoiatra direttamente sul dente (compositi, sbiancamenti).
5) Protesi estetiche eseguite nel lab. Odontotecnico, su ricetta dell'odontoiatra, e da questi adattati e poi consegnati, al paziente con denti.
6) Protesi estetiche eseguite nel lab. Odontotecnico, su ricetta dell'odontoiatra, e da questi adattati e poi consegnati, al paziente senza denti.
7)Estetica rosa (delle gengive).
8)Cosmetica, ovvero vezzi giovanili.

Soluzioni estetiche realizzate dall'odontoiatra direttamente sui denti del paziente seduto nella poltrona allo studio odontoiatrico mediante realizzazione di
1) Sbiancamento oppure
2) Restauro con resine composite e
2 bis) Rimodellazione oppure
3) Allineamento ortodontico.
I punti 1 e 2, lo Sbiancamento e il Restauro dei denti con resine composite, rientrano nella Estetica conservativa, perché l'Odontoiatra agisce sui denti naturali senza ridurli, conservando il tessuto dentale sano residuo, e non limandone via lo smalto fino ad ottenere dei monconi come nelle Soluzioni estetiche protesiche (vedi prossimo file 5), mediante:
1) Sbiancamento dello smalto dentale effettuato con gel sbiancanti
2) Restauro mediante Ricostruzione con resine composite, delle parti di dente mancanti per carie/fratture, aggiungendo al dente quel tanto che difetta per una forma estetica,
2 bis) Rimodellazione sottraendo le piccole porzioni di smalto che eccedono rispetto alla forma esteticamente corretta ( = coronoplastica per rimodellazione estetica),
Il punto 3), si definisce Estetica ortodontica, perché si agisce su denti generalmente esteticamente corretti, riposizionandoli/allineandoli nelle arcate dentarie (fatto salvo alla fine del trattamento di effettuare ulteriori interventi di tipo conservativo o protesico o chirurgico per completare la azione, se la forma dei denti non è estetica). Rimandando al file Ortodonzia, qui accenniamo semplicemente che il riallineamento dei denti interessati si ottiene mediante: a) applicazione di bande o attacchi metallici / eventualmente bianchi e fili attivi, eventualmente bianchi, oppure b) appicazione di mascherine trasparenti a movimento progressivo (tipo Invisaline), e successiva contenzione dei denti nella loro posizione finale, con resine bianche (per evitare le inevitabili recidive).
Il riallineamento estetico dei denti e della gengive, e la correzione delle basi ossee, può essere ottenuto più semplicemente agendo su pazienti in giovane età. Negli adulti sono fattibili correzioni di modesta entità, e se le correzioni da effettuare sono importanti si può ricorrere alla correzione chirurgica delle basi ossee. (vedi a Ortodonzia).
1) Sbiancamento dei denti
Si possono sbiancare:
a.denti non vitali: in questo caso il colore inestetico viene dall'interno, perché la polpa (nervo) morta in seguito a traumi e conseguenti emorragie pulpari, o in seguito alla azione di carie penetranti nel nervo stesso, o in seguito a trattamenti endodontici (devitalizzazioni) con materiali scuri, scurisce il tessuto duro (la dentina e lo smalto). Anche tecniche di devitalizzazione impieganti materiali scuri, possono scurire i denti.
b.denti vitali: in questo caso il colore inestetico non dipende dalla polpa che è di norma sana, ma è intriseco ai tessuti duri del dente ( lo smalto e la dentina), che si sono macchiati durante a loro formazione nel bambino che ha assunto farmaci (tetraciclina classicamente) o bevuto acque contenenti sostanza chimiche pigmentanti.
a)Sbiancamento dei denti non vitali.
Spesso di color cioccolata, possono essere schiariti dall'odontoiatra, con semplici trattamenti.
Procedimento. Prima viene devitalizzato il dente, nero perché necotico, svuotandolo, oppure viene ripetuto il trattamento se non correttamente eseguito, praticando la consueta apertura dal lato interno (posteriore cioè e quindi non visibile). A questo punto, ottenuto uno spazio all'interno della corona del dente (dove prima stava il nervo), vi si immette una sostanza sbiancante (perossido di idrogeno = acqua ossigenata, perossido di carbamide/ urea), e si sigilla l'apertura di accesso. L'ossigeno liberato, non potendo uscire dall'apertura, ora sigillata, penetrerà i tessutu duri schiarendoli, nei casi fortunati, spesso in poche ore. Generalmente il materiale sbiancante viene lasciato per una settimana, e se non si ottiene un risultato soiddisfacente si può tentare di ripetere il trattamento. Terminato il trattamento, la sigillatura viene rimossa, e dopo avere riempito la cavità di cotone, per mantenere lo spazio libero per un eventuale reintervento, l'apertura viene sigillata con una normale resina composita per otturazioni .
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Fig. 2 Visione della cavità ricavata all'interno di un dente incisivo superiore devitalizzato per potervi collocare il materiale sbiancante. La foto è stata rilevata prima della applicazione della diga protettiva di gomma.

I prossimi casi 1, 2, 3 sono tutti relativi a sbiancamenti di denti non vitali.
Caso 1.

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Fig. 3, sopra a sinistra. Prima della terapia. Il dente incisivo centrale di sinistra della paziente è inestetico (era caduta 1 anno prima, fratturandosi il dente che oltre a rompersi ha subito anche la necrosi della polpa.
Fig. 4, sopra a destra. Dopo la terapia, consistita, nello sbiancamento del dente e nella successiva ricostuzione della parte fratturata, con resina composita fotopolimerizzabile (si notano le trasparenze sul bordo inferiore, per rendere più naturale il colore della zona in resina ricostruita).
Caso 2.
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Fig. 5, sopra a sinistra. La paziente arriva allo studio con i due denti scuri, accavallati e inclinati. Per una Estetica ideale, due corone in ceramica sarebbero più indicate, ma la paziente si contenta di un risultato intermedio perchè non vuole "sciupare" i denti.

Fig. 6, sopra a destra. Dopo la terapia. Si nota il colore ripristinato, l'eliminazione dell'accavallamento mediante appiattimento e accorciamento del dente 2.1

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Fig. 7 Sorriso prima della Terapia. Fig. 8 Sorriso dopo la terapia. I denti sono stati sbiancati e rimodellati aggiungendo resina composita dove difettava e accorciando dove erano troppo lunghi. Forse aveva ragione la signora! Tra l'altro la spesa è stata minimale!
Caso 3.
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Fig. 9, sopra a sinistra. La paziente arriva allo studio con il dente incisivo centrale di destra scuro, accavallato e inclinato: per una Estetica ideale, due corone in ceramica sarebbero più indicate, ma la paziente, giustamente si contenta di un risultato intermedio perchè non vuole "sciupare" i denti.
Fig. 10 sopra a destra. Dopo la terapia. Si nota il colore ripristinato, l'eliminazione dell'accavallamento mediante appiattimento e allungamento del dente 1.1.
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Fig. 11 Sorriso prima della Terapia
Fig. 12. Sorriso dopo la terapia. Il dente è stato sbiancato e rimodellato aggiungendo resina composita dove difettava, il dente di sinistra ha ricevuto una nuova ricostruzione...perfettibile.
b)Sbiancamento dei denti vitali.
Sono denti sanissimi, cioè non devitalizzati (a meno che non abbiano subito anche carie e traumi, nel qual caso, grande sfortuna, si sommano anche le problematiche dei denti non vitali). Presentano un inestetico colore giallo, oppure grigio, sono scuriti, inestetici, talora in modo esagerato, talora meno, spesso con striscie orizzontali di colori diversi.
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Fig. 13, sopra. Un caso non trattato, purtroppo.
La terapie differisce, cambiando la causa: si deve pertanto agire dall'esterno agendo con un gel sbiancante di urea perossido liberante perossido di idrogeno addizionata di Sodio fluoruro o Potassio nitrato come desensibilizzante. Questa terapia, se necessario può essere ripetuta a distanza di tempo.
Esistono due modalità di sbiancamento dei denti vitali: una veloce e una lenta.
Lo sbiancamento "veloce", "fast bleaching". Modalità della terapia. Si effettua nell'ambulatorio dall'Odontoiatra in un periodo di circa 2/3 ore alla poltrona. Dopo aver proteggetto tutte le gengive mediante la applicazione della diga di gomma, oppure con un composto fotopolimerizzabile che viene messo a coprire le gengive per non ustionarle, consiste nella applicazione di sostanze fortemente ossidanti (H2O2) all'esterno del dente, aumentandone di poco la attività eventualmente con l'uso di lampade particolari, o apparecchiature laser. E' un trattamento che ha il vantaggio della velocità, perché per ottenere risultati in minore tempo, si avvale logicamente di una maggiore concentrazione del perossido di idrogeno, fino a livelli del 35%/38% fino al 45%. Lo svantaggio è che i pazienti possono lamentare, dopo il trattamento una sensazione di maggiore ruvidità delle superfici dentali, e di maggiore sensibilità dei denti.
Lo sbiancamento lento, "slow bleaching". Modalità della terapia. Si effettua a domicilio. E' la terapia a nostro giudizio elettiva, perchè ottiene risultati equivalenti, anche se nello spazio di un mese circa. Il risultato è duraturo, ma in caso di perdita di leggera regrassione al colore iniziale,si può ripetere comodamente. In questa terapia la concentrazione del gel sbiancante (perossido di carbamide) è meno potente, al 10% o al 20% ma conseguentemente il gel risulta meno aggressivo nei riguardi dei tessuti dentali (smalto e polpa) e gengivali. Prese le impronte delle due arcate dentarie del paziente e ricavatone dei modelli in gesso, l'odontoiatra, provvede a confezionarvi sopra due mascherine in sottile resina trasparente che verranno consegnate al paziente con una scatola che le contiene, assieme al gel sbiancante di concentrazione convenuta. Queste mascherine devono essere indossate per 8 ore, cioè di notte per la concentrazione del 10 % oppure di giorno per 4 ore se possibile, per esempio in occasione di lunghi percorsi in macchina etc, per la concentrazione del 20%.
Lo slow bleaching può essere preceduto da una seduta in sala di attesa con le stesse mascherine riempite con un gel di perossido di carbamide a concentrazione più alta di quelle per uso domiciliare, al 35%.
Caso di sbiancamento lento.
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fig. 14: Prima.                                                  Fig. 15: Dopo 4 settimane.
2) Ricostruzione con resine composite fotopolimerizzabili estetiche, delle parti di dente mancante per carie/fratture,
2 bis) Rimodellazione dei denti per sottrazione, (ovvero coronoplastica estetica).
I due argomenti sono trattati assieme perché nell'effettuare la Ricostruzione dei denti spesso si abbina la Rimodellazione del dente stesso e del gruppo incisivo nel complesso per equilibrare le dimensioni dei denti contigui (vedi Estetica file 2).
Caso 1. Ragazza di 18 anni: ricopertura delle superfici dei denti con resina composita fotopolimerizzabile.
La giovane paziente, era stata convinta che solo limando i denti, monconizzandoli per poi protesizzarli con corone/faccette in ceramica, si potessero eliminare le inestetiche discromie. Ha provato a fare delle semplici ricostruzioni alla poltrona di superfici vestibolari estetiche, (tipo faccette in ceramica, ma costruite in bocca direttamente), con resine composite, sia per ottenere un lavoro definitivo sia per simulare cosa si potrebbe ottenere in effetti con una protesizzazione.
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Fig. 16. Sorriso prima del trattamento.              Fig. 17. Sorriso dopo il trattamento.
Caso 2.
Paziente di sesso femminile, anni 42. Simpatici denti a coniglietto, senza perdere la sua fisionomia, si agisce ricostruendone le parti difettose.
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Fig. 18, sopra a sinistra. Prima della terapia. Fig. 19 sopra a destra. Dopo la terapia ricostruttiva con resina composita.
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Fig. 20. Sorriso prima della terapia                   Fig. 21 Sorriso dopo la terapia. Aspetto più ordinato e colore più bianco (sono stati sbiancati gli altri denti), senza perdere i suoi caratteristici simpatici denti a coniglietto, le accentuate simmetriche differenze di lunghezza e la disposizione "sorridente" (vedi a Estetica 2: Nozioni di Estetica utili al paziente).
Caso 3.
Paziente di sesso femminile, anni 64. Dopo avere effettuato il trattamento chirurgico per il trattamento della tasca parodontale del dente incisivo centrale di destra vacillante, che era protesizzato da lungo tempo, si è proceduto con: - schiarimento lento dei denti (tre mesi), - eliminazione del diastema (spazio tra i due denti incisivi) mediante : 1) ricostruzione in resina composita fotopolimerizzabile per allargare il dente incisivo centrale di sinistra, e 2) confezione di una nuova corona in ceramica allargando il dente incisivo centrale di destra. - restaurato con resina composita del dente incisivo laterale di sinistra, che presentava una vecchia otturazione e infine:
- leggero accorciamento della lunghezza di tutti e sei i denti anteriori, per ridurne i carichi avendo sostegno osseo ridotto, rispettando le reciproche lungezze obbilgate (vedi file 2).
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Fig. 22, sopra a sinistra. Prima della terapia. Problemi: antiestetico diastema, vecchia otturazione gialla sul dente incisivo laterale di sinistra, denti leggermente scuri.
Fig. 23, sopra a destra. Dopo la terapia. Il diastema di 4 millimetri è stato eliminato, a carico dei due denti responsabili, nella misura del 50% per ciascuno. Il dente incisivo centrale di destra ha ricevuto una corona leggermente più larga della vecchia, mentre il corrispondente di sinistra ha ricevuto una ricostruzione in resina composita fotopolimerizazabile, leggermente più larga.
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Fig. 24. Sorriso prima della terapia.                           Fig. 25. Sorriso dopo la terapia. Si nota la eliminazione completa del diastema, lo sbiancamento dei denti.
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Fig. 26 sopra a sinistra. Radiografia prima della terapia. Si vede la spazio tra i due incisivi centrali e la presenza di una tasca ossea (livello osseo obilquo) del dente incisivo centrale di destra.
Fig. 27. Radiografia di controllo dopo 6 anni. Si vede il mantenimento a distanza di 6 anni del miglioramento della lesione ossea (livello osseo orizzontale), ottenuto con terapia chirurgica e controllando il carico meccanico sul dente stesso.

Caso 4.

Paziente di sesso femminile, anni 49. La paziente non era contenta, della propria estetica. Supponeva occorresse limare tutti i denti per ottenere una estetica ideale con corone in ceramica. Problema fondamentale: diastemi tra i denti e forme sbagliate = grande inestetismo.
Terapia: ricostruzione con resine composite fotopolimerazzibili, delle parti di tessuto dentale mancanti (sia in larghezza per chiudere i diastemi, che in lunghezza), coronoplastica (rimodellazione), delle zone che lo richiedevano. Il caso nel 2010 il caso ha compiuto 8 anni di età ed ha richiesto solo piccole rilucidature.
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Fig. 28, sopra a sinistra. Prima della terapia, visione interna frontale. Fig. 29, sopra a destra. Dopo la terapia, visione interna frontale.
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Fig. 30, sopra a sinistra. Sorriso prima della terapia. Fig. 31, sopra al centro. Sorriso dopo la terapia.Sono stati eliminati (riempiti) tutti i diastemi, sono stati corretti i morsi inversi dei canini e sono stati allungati gli incisivi inferiori. Fig. 32, sotto. Sorriso dopo 6 anni (la macchina fotografica ha avuto dei problemi!)
Caso 5.
Donna anni 46. Sorriso bello per colore. La paziente non era però contenta della forma usurata degli incisivi.
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Fig. 33, sopra in alto. Prima della terapia. Fig. 34, sopra in basso. Dopo la terapia: i due incisivi centrali sono stati allungati con resina foto-polimerizzabile.
Caso 6.
Paziente di sesso femminile, anni 61. Inestetismo derivante da: - denti superiori centrali scheggiati, - rapporti delle lunghezze scorretti (l'incisivo laterale di sinistra troppo lungo e i due incisivi centrali relativamente troppo corti), - assenza dell'incisivo laterale di destra (il canino ne ha preso la posizione), colore, - affollamento degli incisivi inferiori. La paziente non voleva limare i denti per fare 4 belle faccette / corone in ceramica, nè operarsi per il riallineamento dei margini gengivali sfasati.
Terapia: - sbiancamento dei denti incisivi superiori, - rimodellamento e ricostruzione con resina composita delle forme corrette, - accorciamemnto delle lunghezze non corrette, - riallineamento degli incisivi inferiori.
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Fig. 35, sopra a sinistra. Si nota l'inestetismo dato 1) dall' aspetto usurato dei due incisivi centrali (sorriso triste!), 2) dalla eccessiva lunghezza dell'incisivo laterale di sinistra , rispetto all'incisivo centrale, 3) dalla posizione in sede incisivo laterale ( assente perché agenesico), del dente canino di destra, esagerato per volume in questa posizione.
Fig. 36, sopra a destra. Si nota l'inestetismo dato dall'affollamento dei denti incisivi inferiori.
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Fig. 37. Dopo la terapia. Incisivi superiori: la proporzione è più gradevole e meno aggressiva; ora i due incisivi centrali sono più lunghi del canino di destra in sede incisivo laterale . Il canino è stato accorciato, appiattito e rimodellato per simulare un incisivo laterale, e l'incisivo laterale di sinistra è stato accorciato e rimodellato. Gli incisivi inferiori sono stai riallineati e legati assieme.
Fig. 38. Dopo la terapia. Incisivi inferiori: dopo il trattamento ortodontico, ora i denti sono riallineati e onde evitare le recidive, sono collegati esteticamente con resine composite.
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Fig. 39, sopra a sinistra. La paziente prima della terapia non sorride volentieri.
Fig. 40, sopra a destra. Dopo la terapia la paziente sorride volentieri. La linea interincisiva superiore è sempre spostata alla destra della paziente (che non ha voluto, giustamente direi, affrontare un lunghissimo periodo di trattamento ortodontico superiore, onde riallinearla). L'estetica degli incisivi è però più che accettabile (e i denti , come voleva la paziente non sono stati limati).

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